Domingo de legislação
Anotação ou evolução?
Quem registra o quê no prontuário, segundo o Cofen.
Anotação de enfermagem
- Feita por toda a equipe: técnico, auxiliar e enfermeiro.
- Registra um momento: o que você observou e o cuidado que prestou.
- Dados pontuais: sinais, queixas, intercorrências e orientações dadas.
- Escrita logo após o cuidado, com data, hora, assinatura e nº do Coren.
Evolução de enfermagem
- Registrada pelo enfermeiro: é a etapa do Processo de Enfermagem que avalia os resultados alcançados.
- Olha um período (em geral, as últimas 24 h), não um instante.
- Analisa os dados: compara antes e agora e conclui se o quadro melhorou, piorou, se manteve ou se surgiu problema novo.
- Permite revisar todo o Processo de Enfermagem, inclusive o plano de cuidados.
Lado a lado
- Quem faz: anotação, toda a equipe. Evolução, o enfermeiro.
- Quando: anotação, um momento. Evolução, um período.
- O que faz: anotação observa e registra. Evolução analisa e conclui.
Erros que tiram o valor do registro
- Rasura, entrelinha ou linha em branco
- Escrever a lápis ou usar corretivo (no papel)
- Anotar antes de prestar o cuidado
- Registro sem data, hora, assinatura e Coren
- Técnico "evoluindo" o paciente: a evolução é do enfermeiro
Fontes
- Cofen. Resolução nº 736/2024: Processo de Enfermagem (arts. 4º, 7º e 8º).
- Cofen. Resolução nº 514/2016: Guia de Recomendações para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e Outros Documentos de Enfermagem.